1: Leçons de Columbia
2: ETATS-UNIS - La NASA sévèrement mise en cause dans le drame de Columbia par le rapport de la commission d' enquête sur l' accident du 1er février 2003 rendu public mardi 26 août 2003
3: C' EST une histoire de notre temps , symbolique d' une époque qui , plus que toute autre , a confié à de grandes organisations , publiques ou privées , une partie de son destin .
4: C' est une histoire sur les failles qui peuvent affecter certaines des technocraties géantes , et savantes , qui nous gouvernent quand elles perdent le sens de leur mission - quand elles « perdent la boule » , devrait -on dire .
5: C' est ainsi , en tout cas , que l' on peut lire le rapport , publié mardi 26 août , de la commission d' enquête américaine sur l' accident , le 1er février de cette année , de la navette spatiale Columbia .
6: Sept astronautes sont morts , en fin de vol , après seize jours dans l' espace , lorsque Columbia a explosé sur le chemin du retour , au-dessus du Texas .
7: Cause « physique » connue :
8: au moment du décollage , des morceaux de la mousse isolante entourant le principal réservoir de carburant de la fusée s' étaient détachés et sont venus perforer le bouclier thermique de la navette .
9: Le document ne s' y arrête pas , pas plus qu' il n' imagine qu' une aventure aussi extraordinaire que la conquête de l' espace puisse se faire sans risques .
10: En cent deux vols , les navettes n' ont connu que deux accidents mortels :
11: celui de Columbia avait été précédé de l' explosion , peu après le décollage , de la navette Challenger en 1986 .
12: Ce qui intéresse le document , c' est la cause « organisationnelle » de la cause « physique » du drame du 1er février .
13: Non pas les risques - connus et répertoriés depuis longtemps - que ces morceaux de mousse isolante font courir au revêtement de la navette .
14: Mais les failles qui , au sein de l' organisation NASA , font que ces risques n' ont pas été suffisamment pris en compte .
15: La recherche porte sur l' environnement organisationnel qui aboutit au drame .
16: Elle concerne la gestation d' une « décision absurde » , pour reprendre l' expression du sociologue Christian Morel , qui s' est penché sur cent cas de ce qu' il appelle des « erreurs collectives radicales » ( Editions Gallimard , 2002 ) , dont l' accident de Challenger .
17: Remarquable document pour sa franchise , voire sa brutalité , le rapport dénonce d' abord une dérive de la culture NASA .
18: Il stigmatise le passage d' une culture obsessionnelle de la sécurité à une culture du vol à tout prix .
19: C' est cette perversion des objectifs qui génère une mentalité du « faut que ça passe » , laquelle conduit à fermer les yeux sur certains risques , à oublier les leçons de 1986 , à affaiblir les systèmes de précaution .
20: Voulant multiplier les vols , la NASA opérerait dans une logique de processus industriel , alors que le lancement de chaque navette relève encore de l' aventure expérimentale .
21: Cette mentalité est d' autant plus dangereuse , dit -il encore , que la NASA doit travailler à l' heure des coupes budgétaires et de la rigueur financière .
22: Ces dix dernières années , les présidents ont taillé dans l' enveloppe de la NASA sans faire de choix , sans renoncer à rien dans l' aventure spatiale .
23: L' étude de cette chaîne causale - l' exemple de l' erreur collective - devrait intéresser toutes les grandes organisations .